Inschrijvingsformulier Cursus Rotsklimmen 2010

Thema:

Persoonlijke gegevens

Naam: *

Voornaam: *

Straat en nummer: *

Postnummer en gemeente: *

Telefoon: *

Email: *

Herhaal email: *

Geboortedatum: *

Lidkaartnummer: *

Sectie: *

Klimuitrusting

Ik ben reeds in het bezit van volgende klimuitrusting:

Ik wens gebruik te maken van volgend clubmateriaal:

aanvinken wat van toepassing is

Klimervaring

Ik volgde de initiatie sportklimmen: *

nee

Huidig klimniveau (bv. 5b):

Wat deed je outdoor al:

voorklimmer

naklimmer

Data

Aankruisen wat van toepassing is

Aanwezigheid: *

	Ben zeker aanwezig	Ben zeker afwezig	Laat nog iets weten via de telefoon
17/4/2010
18/4/2010
9/5/2010
19/6/2010
20/6/2010
18/9/2010
19/9/2010

Over de Bergstijgers